Opzeggen elektra scootmobiel

Persoonsgegevens

Relatiecode

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adresgegevens

Straat *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Contactgegevens

E-mailadres *

Telefoonnummer

Ik verklaar door het versturen van dit formulier:

dat ik niet meer in het bezit ben van een elektrische fiets of scootmobiel.

dat ik geen gebruikmaak van een oplaadpunt dat zit aangesloten op de algemene elektrameter.

Oplaadplek

Einddatum gebruik *

Ik ben geen robot *